Показания и противопоказания к операциям при раке желудка

Установление диагноза рака желудка является абсолютным жизненным показанием к оперативному лечению. Основным вопросом, который необходимо решить, является вопрос о возможности выполнения радикальной операции. В связи с этим очень важно определить не только локализацию процесса, но и его распространение по желудку, на соседние органы, наличие отдаленных метастазов, а также оценить общее состояние больного. Все это требует тщательного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования больного. Для решения этого вопроса необходимо также в ряде случаев прибегать к помощи смежных специалистов, в частности терапевтов, фтизиатров, гинекологов, урологов, помогающих разобраться в сопутствующих заболеваниях. Поэтому целесообразно разделить противопоказания на общие, зависящие от общих нарушений организма и сопутствующих заболеваний, и местные, обусловленные распространением опухоли и метастазированием. Явным противопоказанием к осуществлению оперативного вмешательства является обнаружение отдаленных метастазов в пупок, легкие, в надключичные лимфатические узлы, а также метастазов Шницлера и пр. Асцитическая жидкость в полости брюшины свидетельствует о диссеминации опухоли по брюшине, что также не позволяет решиться на операцию. Остальные противопоказания определяются уже во время лапаротомии. Здесь хирург определяет прежде всего распространение рака по желудку и по лимфатическим путям, метастазирование в печень и другие органы, диссеминацию по брюшине, ранее себя не проявившую, и т. д. Значительное местное распространение процесса по стенкам желудка, даже его тотальное поражение, не может служить поводом для отказа от операции. Прорастание опухоли в левую долю печени, головку, тело или хвост поджелудочной железы, в поперечную ободочную кишку или ее брыжейку не является противопоказанием к выполнению операции. Однако необходимо отметить, что расширенные и особенно комбинированные операции влекут за собой дополнительные трудности, которые всегда чреваты новыми осложнениями, вследствие чего даже у высококвалифицированных хирургов смертность при них значительно повышается. Отдаленные результаты после расширенных и комбинированных операций часто бывают не хуже, чем при обычных резекциях.

К общим противопоказаниям к выполнению радикальной операции относится ряд сопутствующих заболеваний, в частности субкомпенсированные и декомпенсированные пороки сердца, открытый туберкулез легких, тяжелые заболевания почек, печени и мочевого пузыря, гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Преклонный возраст не является абсолютным противопоказанием для субтотальных, а часто и тотальных резекций желудка, выполняемых чрезбрюшинным доступом.

Истощение больного, всегда сопровождающееся значительным нарушением белкового и водно-солевого обмена, не должно служить серьезным основанием для отказа от операции. Длительная, в течение 10—14 дней, подготовка больного (высококалорийная диета, частые переливания крови и кровезаменителей, ежедневное введение плазмы и белков, физиологического раствора и глюкозы) способствует выравниванию белкового равновесия и позволяет в огромном большинстве случаев решиться на операцию. Основным вопросом при лечении рака желудка является вопрос об объеме хирургического вмешательства. Принципиально он должен решаться в зависимости от локализации опухоли и ее макроскопического строения, от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы и прорастания в соседние органы.

Субтотальная резекция и гастрэктомия преследуют две цели:
1) максимальное удаление органа в пределах здоровых тканей для предупреждения рецидивов и
2) максимальное удаление регионарного лимфатического аппарата с большим и малым сальником и других лимфатических узлов для предупреждения роста существующих метастазов и вторичного метастазированин.
Под субтотальной резекцией следует понимать резекцию желудка, при которой линия сечения желудка начинается по малой кривизне на 3—4 см ниже пищевода и заканчивается по большое кривизне на уровне нижнего полюса селезенки. При этом вместе с желудком (в едином блоке) удаляются большой и малый сальник, лимфатические узлы первой и второй групп первого, второго и третьего коллекторов.

В основу решения вопроса о тотальной гастрэктомии должны быть положены три основных фактора: расположение опухоли и ее распространение, гистологическая или макроскопическая форма ее к общее состояние больного. При общем удовлетворительном состоянии и при отсутствии явных противопоказаний устанавливается ряд абсолютных показаний к гастрэктомин.

К ним в первую очередь относятся:
1) тотальное поражение желудка опухолью без отдаленных метастазов;
2) локализация опухоли в теле желудка;
3) распространение опухоли привратниковой части (особенно язвенно-инфильтративной формы) на малую кривизну выше угла;
4) прорастание рака кардиальной части на малую кривизну и тело желудка;
5) наличие множественных опухолей или тотальный полипоз.

Гастрэктомию можно осуществить двумя доступами:
1) чрезбрюшинным — при поражении антрального отдела и тела желудка, при раке субкардиальной и кардиальной частей без перехода на пищевод и
2} чресплевральным — в случаях перехода опухоли на брюшную часть пищевода, что требует удаления пищевода в пределах здоровых тканей выше опухоли.