Патоморфология рака желудка. Формы роста рака желудка. Типы опухоли

Рак желудка подразделяют на две основные категории: ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). На практике для морфологической характеристики распространенного рака желудка применяется классификация, предложенная в 1926 г. R. Borrmann. В этой классификации определены критерии четырех анатомических типов рака:

• Тип I. Полиповидный и грибовидный отграниченный рак с экзофитным ростом.

• Тип П. Чашевидный и блюдцеобразный рак с ясно контурируемыми границами и валикообразно приподнятыми краями, который рассматривается как деструктивная фаза полиповидного рака.

• Тип III. Язвенно-инфильтративный, изъязвляющийся или язвенноподобный рак, ткань которого не отделена резкими границами от окружающей его желудочной стенки.

• Тип IV. Диффузный рак, характеризующийся утолщением всей стенки желудка. Выраженной формой эндофитного фиброзного рака (скирра) является linitis piastica, когда желудок от привратника до кардии представлен толстостенной трубкой.

Гистологическое строение рака желудка отличается большим многообразием, что обусловило создание многочисленных классификаций. Для унификации гистологических заключений рака желудка предложена Международная классификация ВОЗ (1977), согласно которой выделены:

• аденокарциномы: папиллярная, тубулярная, слизистая или муцинозная (коллоидный рак);

• перстневидно-клеточный рак;

• недифференцированный рак;

• железистоплоскоклеточный рак;

• плоскоклеточный рак;

• неклассифицируемый рак.

Аденокарциномы подразделяются по степени дифференцировки на высокодифференцированную, при которой эпителиальные комплексы выстланы высоким цилиндрическим эпителием; умереннодифференцированную - эпителий образован более уплощенными кубическими клетками солидными сливающимися друг с другом клеточными пластами. К малодифференцированной аденокарциноме отнесены опухоли, в которых с трудом можно определить железистоподобные комплексы.

К недифференцированному раку отнесена опухоль, не формирующая железистоподобных структур, клетки которой имеют «рассыпной» характер роста. Данная форма опухоли может быть представлена мелкими клетками - мелкоклеточный рак; крупными подчас гигантскими многоядерными - крупноклеточный рак; полиморфными, когда прослеживаются все переходные формы - от мелких округлых клеток до многоядерных гигантов.

Перстневидно-клеточный рак представлен крупными, не связанными или слабо связанными пузырьковидными опухолевыми клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи. По составу слизь, содержащаяся в перстневидных клетках, может быть «желудочной», «кишечной» или смешанной.

Во многих случаях обнаруживаются сочетания различных гистологических форм рака желудка. По мере инвазии карциномы в глубь стенки желудка комплексы опухолевых клеток утрачивают дифференцировку и выглядят в виде мелких лимфоцитоподобных клеток, которые образуют тяжи и мелкие трубчатые структуры.

Классификация ВОЗ (1977), являясь формально-морфологической, не имеет прогностического значения. В настоящее время широкое распространение получила прогностическая классификация рака желудка, предложенная в 1965 г. P. Lauren и приводимая экспертами ВОЗ как дополнительная. В этой классификации выделяется два типа рака желудка - «кишечный» (эпидемический) и «диффузный» (эндемический), различающихся по морфогенезу, гистоструктуре, фенотипу, биологическому поведению.

Клетки рака «кишечного» (интестинального) типа представлены аденокарциномами разной степени дифференцировки. Опухоль четко отграничена, в ней наблюдаются митозы. Часто в строме отмечается внеклеточная секреция слизи ее скоплением в виде «озер». Крайний вариант такого рака напоминает слизистую массу, в которой с трудом можно выявить опухолевые клетки.

«Диффузный» тип рака представлен недифференцированным и перстневидно-клеточным раком и малодифференцированными аденокарциномами, состоящими из изолированных, разбросанных среди грубой стромы изолированных клеток, или мелкими их группами, иногда образующими солидные структуры мелкие железы с плохо различимыми просветами. В цитоплазме некоторых клеток определяется секреция слизи (мукоида или муцина) с образованием клеток, напоминающих своеобразные перстни (signet ring). Встречаются и водные формы от несекретирующих и слабосекретирующих клеток к перстневидным. Такие опухоли не имеют четких границ. Клетки опухоли обладают выраженными десмопластическими свойствами и стимулируют выработку коллагеновых волокон, что определяет скиррозный тип новообразования. «Рассыпной» тип роста клеток диффузного рака определяется слабой сцепленностью клеток друг с другом. Для раннего рака «диффузного» типа характерен стелющийся инфильтрирующий рост в слизистой оболочке на большом протяжении и не характерно фиброзирование. Фибропластическая реакция при этом типе рака наблюдается при инвазии в подслизистый и более глубокие слои стенки желудка.

Очень близка к классификации P. Lauren (1965) классификация S. Ch. Ming (1977). В ней предложено, учитывая характер роста новообразований, выделят экспансивный и инфильтративныи типы рака. Экспансивный тип представлен четко отграниченными, экзофитными опухолевыми узлами. Для инфильтративной же карциномы характерны отсутствие четких границ и инвазивный рост. Карцинома экспансивного типа формирует железистоподобные комплексы и солидные пласты. Инфильтративный тип рака характеризуется разрозненным распространением опухолевых клеток и слабой их связью. Примерно в 30 % случаев инфильтративного типа рака в поверхностных отделах могут наблюдаться тубулярные и папиллярные структуры аденокарциномы, поэтому эта патобиологическая классификация может быть применима и к группе неклассифицируемых опухолей, которые в ряде случаев не удается отнести к «кишечному» или «диффузному» типам. В большинстве случаев экспансивная карцинома включает «кишечный» тип опухолей, а инфильтративный рак - «диффузный» тип новообразований.

Выделение двух основных типов рака желудка диктуется не только их морфологическими отличиями, но и различием эпидемиологических характеристик; они имеют различную этиологию и патогенез, особенности клинического течения и биологического поведения, отличаются прогностически. Считается, что «кишечный» тип рака желудка возникает, главным образом, под действием экзогенных канцерогенных факторов, а «диффузный» - в значительной мере связан с индивидуальными, генетическими особенностями организма. «Диффузный» тип рака желудка чаще наблюдается у лиц молодого возраста, он чаще, чем «кишечный» поражает тело желудка. Эпидемиологические исследования показали, что рак «кишечного» типа является показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по раку желудка в географическом регионе в целом. Так, в районах с высокой частотой заболеваемости раком желудка преобладает именно рак «кишечного» типа, и наоборот.

Сравнение гистотипа рака желудка и степени злокачественности показал, что относительно низкий уровень злокачественности присущ «кишечному» типу рака, а более высокий - «диффузному» типу. Это связано с тем, что раковые клетки последнего типа слабо связаны между собой и легче распространяются по лимфатическим протокам и межтканевым пространствам.

Различия в клиническом течении двух основных типов рака желудка объясняются морфологическими особенностями опухолей. Высокая пролиферативная активность клеток «кишечного» рака определяет высокую скорость их роста. Бурное клиническое течение рака «кишечного» типа определяет его ранние клинические проявления, а более высокая тканевая дифференцировка и тесная связь клеток друг с другом ведут к меньшей инвазивности, чем обеспечивается возможность радикальной операции. «Диффузный» тип рака обладает более низкой пролиферативной активностью, что определяет длительность латентного течения данных опухолей. Слабая связь клеток друг с другом ведет к высокой инвазивности «диффузных» раков, что определяет трудность радикального оперативного вмешательства и объясняет более низкий процент 5-летней выживаемости.

Кишечный или экспансивный рак развивается преимущественно на фоне атрофии слизистой оболочки как фундального, так и антрального отделов желудка, вызванной финальными проявлениями гастрита. При диффузных раках в основном наблюдаются неатрофические формы хронического гастрита или гипертрофия слизистой оболочки (гипертрофический гастрит). Примерно в половине случаев диффузного рака в атрофированных железах наблюдается гиперплазия париетальных клеток, а в половине случаев - гастрит с гиперплазией желез без признаков атрофии и воспаления - гипертрофическая гастропатия.

Понятие о раннем раке желудка

Рак желудка обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения, в основном, зависит от глубины инвазии в стенку желудка. При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого слоя 5-летняя выживаемость составляет 80-100% , в то время как прорастание опухоли в мышечный и, особенно, серозный слои стенки желудка резко ухудшает отдаленные результаты лечения. В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется не столько размерами поражения и длительностью существования симптомов, а стадией, при которой возможно его излечение. Очевидно, что диагноз раннего рака желудка возможен только лишь после гистологического исследования удаленного препарата.