Главная » Другое » Сандостатин ЛАР: новые перспективы и возможности в терапии нейроэндокринных опухолей

Сандостатин ЛАР: новые перспективы и возможности в терапии нейроэндокринных опухолей

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) брюшной полости и забрюшинного пространства различной локализации не являются очень распространенными заболеваниями, но частота их обнаружения за последние 10—15 лет повысилась в 2—3 раза. С чем это связано и какие современные возможности появились для лечения таких пациентов, корреспонденту «МВ» Юлии Кулигиной рассказал доктор медицинских наук, профессор Государственного института усовершенствования врачей МО РФ Андрей Викторович КАЛИНИН.

— Если смотреть на данные статистики, то нейроэндокринные опухоли не слишком распространенная патология, почему же в последнее время им уделяется повышенное внимание?

— Нейроэндокринные опухоли (НЭО) — это группа новообразований, происходящих из нейроэндокринных клеток, способных продуцировать регуляторные пептиды и амины, которые вызывают типичные гормональные синдромы.

Нейроэндокринные клетки — особая система клеток в организме, они не собраны в общую массу, а разбросаны по всему организму, эти клетки присут-ствуют в ЦНС и в легких, но больше всего клеток, вырабатывающих активные пептиды, находится в ЖКТ. Сегодня известно более 20 разновидностей клеток, вырабатывающих гормоны и воздействующих на различные стороны обмена веществ, и потенциально каждая из этих клеток может дать начало процессу новообразования.

Повышенное внимание НЭО сегодня уделяется по ряду причин: это и накопление знаний, касающихся развития эндокринных опухолей, и прогресс в диагностике, и повышение информированности практических врачей.

В США недавно было закончено исследование, посвященное НЭО, которое длилось на протяжении 20 лет. Его результаты показали, что за эти годы рост НЭО (по данным летальности) в сравнении с остальной онкологической патологией увеличился в 10 раз, и этот факт не связан напрямую с улучшением диагностики!

— Насколько распространены данные опухоли в общей популяции?

— Истинная частота и распространенность НЭО вероятнее всего недооценивается. По данным разных авторов, частота НЭО в различных популяциях варьируется от 3 на 100 тысяч до более чем 6 на 100 тысяч, но, по-видимому, она значительно выше. Частота обнаружения НЭО при аутопсии свидетельствует о том, что распространенность их существенно выше регистрируемой. Обычно НЭО — медленно растущие новообразования, диагностируются на поздних стадиях, диагноз часто запаздывает на 5—7 лет, поскольку симптомы часто неспецифичны и плохо распознаются, пациенты обращаются к врачам различных специальностей, следовательно, многие пациенты на момент постановки диагноза имеют метастатические опухоли.

— Расскажите, какие типы НЭО существуют? И на какие клинические проявления НЭО следует обратить внимание практикующих врачей для успешного проведения дифференциальной диагностики и правильной постановки диагноза?

— В зависимости от секретируемых пептидов НЭО подразделяются на следующие основные типы: гастринома, соматостатинома, глюкагонома, ВИПома, инсулинома и наиболее распространенные карциноидные опухоли, которые происходят из энтерохромаффинных клеток (клеток Кульчинского) и могут встречаться почти во всех органах. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта карциноид составляет 4—8,3%. В 50—60% он локализуется в аппендиксе, в 30% — в тонкой кишке, в 5—6% — в поджелудочной железе и в 2—4% — в толстой кишке. Ведущую роль в клинике играет карциноидный синдром, связанный с секрецией биологически активных аминов, в первую очередь серотонина, с основными проявлениями в виде диареи, приливов в области лица (аналогично климактерическим проявлениям), шеи, груди, бронхоспазма и поражения правых отделов сердца (в виде склероза, фиброза трикуспидального клапана). Однако многие врачи не ассоциируют эти симптомы с НЭО. Для наглядности можно привести случай из практики: к нам поступила женщина 62-х лет, которую в течение ­5 лет беспокоили приступы покраснения лица и верхней половины туловища, что рассматривалось как проявления климакса. Лечение гормональными препаратами на протяжении 5 лет не привело к улучшению. У больной появились поносы (жидкий стул 2—3 раза в день), отеки на ногах. При поступлении уже в приемном отделении дежурным врачом было обнаружено опухолевое образование в правом подреберье и поставлен диагноз «карциноидная опухоль правой подвздошной области с карциноидным синдромом». В ходе дальнейшего обследования диагноз был подтвержден. Метастазов обнаружено не было, при эхокардиографическом исследовании отмечена инфильтрация и укорочение трикуспидального клапана, а створки клапана были практически неподвижны. Больная была оперирована, удалена опухоль, исходящая из аппендикулярного отростка, а через две недели исчезли и мучающие ее симптомы (диарея, отеки, приливы). Контрольное обследование через год рецидивов опухоли не зафиксировало, а трикуспидальный клапан и его функция полностью восстановились. Таких примеров довольно много.

Хотелось бы остановиться на наиболее характерных проявлениях. К примеру, у больного имеется тяжело и длительно протекающая язвенная болезнь, проявляющаяся кровотечениями и требующая оперативного вмешательства. А на самом деле здесь может иметь место гастринома (синдром Золлингера—Эллисона) — НЭО, продуцирующая гастрин, который усиливает секрецию желудочного сока и проявляется в виде тяжелого течения язвенной болезни. Таких больных довольно длительное время лечат именно по поводу язвы. Все дело в том, что НЭО может иметь размер менее одного сантиметра, но давать при этом развернутую клиническую картину. И здесь все будет зависеть от наблюдательности врача. Следует обратить внимание, что больные истинной язвенной болезнью всегда страдают от запоров, а в случае гастриномы у пациентов неизменно присутствует диарея, так как подавляется секреция поджелудочной железы, вызывая непереваривание пищи. Один этот факт уже должен насторожить лечащего врача и подтолкнуть к продолжению обследования больного.

Что касается классификации степени злокачественности, то сегодня выделяют 3 степени дифференцировки опухоли:

G1 — высокодифференцированные опухоли (с неопределенным злокачественным потенциалом, доброкачественная), при своевременной диагностике и удалении таких опухолей общая выживаемость больных составляет 100%;

G2 — умеренно дифференцированные опухоли (низкой степени злокачественности);

G3 — низкодифференцированные опухоли (высокой степени злокачественности), 5-летняя выживаемость даже в случае успешной операции составляет всего 17%.

— Давайте более подробно остановимся на методах диагностики НЭО, объясните, почему в последнее время стали отводить большую роль исследованию неспецифических маркеров?

Выявление источника гиперпродукции гормонов зачастую представляет значительные трудности именно в связи с небольшими размерами НЭО и возможностью множественного поражения.

Сегодня большое внимание уделяется исследованию на неспецифический маркер (секретирующих и несекретирующих) НЭО прогормон-гликопротеин–хромогранин А. Дело в том, что повышение хромогранина А >10 nmol/l наблюдается у 87—99% больных любым видом НЭО. А уровень хромогранина А >75 nmol/l четко указывает на злокачественный характер опухоли. Это первый этап.

Дальнейший план обследования будет строиться исходя из клинической картины, и спектр методов, используемых для диагностики локализации НЭО, сегодня достаточно широк: ультразвуковое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томографии, эндоскопическое УЗИ, позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов, селективная ангио-графия в сочетании с артериальной стимуляцией и забором венозной крови для последующего определения гормонов, интраоперационное УЗИ, интраоперационная дуоденоскопия с трансиллюминацией.

— Какие способы лечения сегодня используются при НЭО? И какое место среди них занимает биотерапия с применением аналогов соматостатина?

Основным методом лечения НЭО является хирургический, поскольку удаление опухоли позволяет как ликвидировать источник заболевания, так и избавляет больного от симптоматики. Следует сказать, что пациенты со злокачественными формами НЭО на момент первичного обращения к врачу в 60—70% случаев уже имеют метастазы, что требует комплексного подхода к лечению.

Спектр химиотерапевтических препаратов для лечения генерализованных форм НЭО не столь велик. В настоящее время при низкодифференцированных эндокринных опухолях наиболее часто принято использовать комбинацию стрептозотоцина и доксорубицина, а также препараты платины, триазины. Однако их эффективность оставляет желать лучшего, по данным статистики использование химиотерапии приводит к улучшению 5-летней выживаемости лишь на 17%.

В последние годы приоритет в медикаментозном лечении НЭО отдается биотерапии, то есть использованию аналогов соматостатина. По-моему, открытие этих препаратов — настоящий революционный прорыв в лечении НЭО. Соматостатин не только нивелирует или смягчают симптомы, связанные с гормональной активностью НЭО, но и замедляет, останавливает рост новообразований, значительно улучшая качество жизни больных.

Установлено, что терапия аналогами соматостатина позволяет стабилизировать рост опухоли примерно у 50% больных, а в 10% — добиться частичного или полного ее регресса. В 30—70% случаев достигается нормализация уровня гормонов в периферической крови и устраняется симптоматика заболевания. Продолжительность жизни больных возрастает в 1,5—3,0 раза в сравнении с пациентами, не получающими биотерапию.

Кроме того, применение препаратов соматостатина целесообразно и при невозможности выполнения операции или нерезектабельных злокачественных НЭО и их отдаленных метастазах.

Единственной сложностью такой терапии было то, что инъекции препарата необходимо делать два раза в день. Сегодня появилась более удобная пролонгированная форма — Сандостатин® ЛАР. Помимо удобства (препарат вводится один раз в 28 дней в дозе 30 мг) Сандостатин® ЛАР имеет преимущества перед обычным Сандостатином® короткого действия за счет поддержания непрерывной адекватной концентрации препарата в организме, что усиливает симптоматический и противоопухолевый эффекты.

Более того результатами клинического исследования PROMID было доказано антипролиферативное действие препарата Сандостатин® ЛАР у пациентов с НЭО средней кишки.

Кроме того, при злокачественных НЭО наряду с аналогами соматостатина используют иммунотерапию (препараты группы интерферона). А в последние годы за рубежом открыты новые возможности терапии злокачественных НЭО, связанные с внедрением в клиническую практику радионуклидной терапии (октреотид In111). Радиоактивный октреотид, внедряясь в опухолевую клетку, подавляет секрецию гормонов и оказывает антипролиферативный эффект.

Опубликовал edbloger 24th Ноябрь 2011.
Размещено в Другое.
.

Ранее в этой же рубрике: